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云南省醫(yī)療保障局關(guān)于

規(guī)范企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的通知

云醫(yī)保〔2020〕131號

各州、市醫(yī)療保障局，各參保企業(yè)：

為貫徹落實(shí)《中共云南省委 云南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（云發(fā)〔2020〕19號）精神，規(guī)范我省企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，加快多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，根據(jù)《云南省財(cái)政廳 云南省勞動和社會保障廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈財(cái)政部 勞動保障部關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知〉的通知》（云財(cái)社〔2002〕83號）要求，現(xiàn)將相關(guān)工作事項(xiàng)通知如下：

一、規(guī)范企業(yè)自主建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)原則要求

（一）堅(jiān)持自主建立。對按規(guī)定參加我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的企業(yè)，可自主決定是否建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)采取企業(yè)或行業(yè)自主管理方式，單獨(dú)設(shè)計(jì)、單獨(dú)推進(jìn)，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得經(jīng)辦企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）堅(jiān)持以人為本。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)用于減輕企業(yè)在職職工和退休人員就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（三）堅(jiān)持以收定支。企業(yè)應(yīng)根據(jù)資金籌集和負(fù)擔(dān)能力，科學(xué)合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。

（四）堅(jiān)持協(xié)同發(fā)展。企業(yè)應(yīng)做好企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)的功能銜接。

二、規(guī)范企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦

（一）實(shí)行單獨(dú)管理。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金由企業(yè)或行業(yè)單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理、集中使用、專款專用，不得納入各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；饘艄芾砗徒y(tǒng)籌使用，不得劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，也不得另行建立個(gè)人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。

（二）鼓勵(lì)互助共濟(jì)。企業(yè)間可采取協(xié)商或通過集團(tuán)公司、行業(yè)協(xié)會等，建立聯(lián)合共保機(jī)制，有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)法則，增強(qiáng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金保障能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

（三）創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)。企業(yè)應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦。鼓勵(lì)企業(yè)引入能力強(qiáng)、信譽(yù)好的商業(yè)保險(xiǎn)或金融機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)，參與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的經(jīng)辦機(jī)制。

三、規(guī)范企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障政策

（一）資金籌集。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)職工工資總額，按比例籌集，具體由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營狀況自主確定。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財(cái)政部門審批。資金當(dāng)年結(jié)余部分，結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用。

（二）保障范圍。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要用于補(bǔ)助企業(yè)在職職工和退休人員超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，及慢性病、特殊疾病和因病住院個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）保障待遇。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障待遇標(biāo)準(zhǔn)由各企業(yè)參考下述標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集運(yùn)行情況科學(xué)確定，做到既要防止職工因醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重影響基本生活，也要防止過度保障出現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療。

1．住院待遇參考標(biāo)準(zhǔn)。企業(yè)在職職工和退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)支付后的個(gè)人自付部分（不含全自費(fèi)用藥、特殊材料和人工器官的個(gè)人先自負(fù)部分），可經(jīng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助后，在職個(gè)人負(fù)擔(dān)12%左右、退休個(gè)人負(fù)擔(dān)比例可再適當(dāng)降低；上述補(bǔ)助后，個(gè)人年度總住院醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)（含全自費(fèi)用藥、特殊材料和人工器官的個(gè)人先自負(fù)部分）超過5000元的部分，可由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)再補(bǔ)助70%左右。

2．門診待遇參考標(biāo)準(zhǔn)。

（1）普通門診。年度普通門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過600元左右的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%左右，其余部分可由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)助，每年最高補(bǔ)助限額2000元。

（2）慢性病門診。企業(yè)在職職工和退休人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診起付線以上、封頂線以內(nèi)，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，可由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)全額補(bǔ)助。

（3）特殊病門診。特殊病門診參照住院待遇給予補(bǔ)助。

四、工作要求

（一）強(qiáng)化組織保障。各地各單位要充分認(rèn)識規(guī)范企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性和必要性，進(jìn)一步提高政治站位，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力。企業(yè)應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際，及時(shí)研究制定具體的工作措施，做好制度銜接，保持職工醫(yī)療保障待遇水平總體穩(wěn)定，平穩(wěn)有序推進(jìn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)。

（二）做好宣傳引導(dǎo)。各企業(yè)應(yīng)充分利用公眾號、內(nèi)部廣播、宣傳欄、政策解讀手冊等多種宣傳方式，全方位、廣角度、多形式宣傳企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的重要意義，準(zhǔn)確解讀企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策措施，提高職工知曉率和參與度。應(yīng)積極營造良好的輿論氛圍，及時(shí)回應(yīng)職工關(guān)切，做好負(fù)面輿情管控，制定風(fēng)險(xiǎn)防控和應(yīng)急處置預(yù)案，嚴(yán)格防范企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中可能引發(fā)的不穩(wěn)定因素。

本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。以往有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。本通知在實(shí)施過程中，法律、法規(guī)和規(guī)章以及國務(wù)院、省人民政府另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

云南省醫(yī)療保障局

2020年11月18日