浙江：關于促進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展 進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導意見
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浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財政廳 中國銀行保險監(jiān)督管理委員會浙江監(jiān)管局 國家稅務總局浙江省稅務局關于促進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展 進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導意見
浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕22號
各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、各銀保監(jiān)分局、國家稅務總局浙江省各市、縣（市、區(qū)）稅務局、省直有關單位：
為完善多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多元保障需求，進一步提升參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和中國銀保監(jiān)會、國家發(fā)展改革委等 13 部門《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》精神，結合浙江實際，現(xiàn)就推進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展提出以下意見：
一、總體思路
全面落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，引導推動社會醫(yī)療保障與商業(yè)保險協(xié)調發(fā)展，按照“政府引導、定位補充、投賠簡便、商業(yè)運作”的要求，充分發(fā)揮商業(yè)補充醫(yī)療保險在保障民生等方面的作用，使其成為構建多層次醫(yī)療保障體系，解決因病致貧因病返貧問題的重要組成部分。
二、基本原則
本指導意見中商業(yè)補充醫(yī)療保險是指政府引導支持，群眾自愿參保，保險公司承擔保險責任，與社會醫(yī)療保險相銜接，面向全體基本醫(yī)療保險參保人員的補充型醫(yī)療保險。開展商業(yè)補充醫(yī)療保險工作，應遵循以下原則：
（一）參保廣覆蓋。商業(yè)補充醫(yī)療保險面向全體職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，不得設置年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等前置條件，保費與個人疾病風險脫鉤。以設區(qū)市為單位，實行市級統(tǒng)籌。
（二）待遇可銜接。堅持商業(yè)補充醫(yī)療保險是多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分的定位，適當體現(xiàn)對重特大疾病賠付傾斜，充分發(fā)揮商業(yè)保險梯次減負功能。
（三）商業(yè)化運作。堅持政府鼓勵推動，企業(yè)自負盈虧，群眾自愿參保原則。以市場機制、保本微利為運營導向，建立科學、合理、穩(wěn)定的定價機制，加強保險精算，價格關聯(lián)保險責任，動態(tài)調整保費，適當引入競爭機制。
三、主要工作
（一）科學選定承辦企業(yè)和產品
1．各市醫(yī)療保障部門會同有關部門選定 2—5 家服務能力強、經營信譽好的保險公司作為支持方，鼓勵和引導保險公司采取聯(lián)保共保等方式承擔。
2．商業(yè)補充醫(yī)療保險以設區(qū)市為單位開展，各市醫(yī)療保障部門會同相關部門及選定的承辦保險公司共同商定保險方案，原則上每市設定一個保險方案，可設定多檔可選的繳費檔次。
（二）合理確定繳費標準和保險待遇
承辦保險公司會同醫(yī)療保障等部門要根據(jù)本地經濟發(fā)展的實際情況和基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的保障水平,合理確定繳費標準（檔次），建立完善保險價格調節(jié)機制。根據(jù)商業(yè)補充醫(yī)療保險定位和成本精算，合理設定賠付的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄，以及起付線（免賠額）、報銷比例（賠付比例）、封頂線（賠付限額）。待遇設定要體現(xiàn)保大病、保重病原則，有效解決因病致貧因病返貧難題。
（三）加強對承辦保險公司的引導支持
1．各市醫(yī)療保障部門要按照省政府辦公廳《關于印發(fā)浙江省公共數(shù)據(jù)開放與安全管理暫行辦法實施方案》（浙政辦函〔2020〕52 號）和省大數(shù)據(jù)局《關于印發(fā)浙江省公共數(shù)據(jù)安全脫敏技術規(guī)范（試行）的通知》（浙數(shù)局發(fā)〔2020〕5 號）等文件要求，在確保信息安全的前提下，為承辦保險公司開展產品設計和校驗精算提供必要的數(shù)據(jù)支持，提升商業(yè)補充醫(yī)療保險的精準性和合理性。
2．各級相關部門要充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢，通過各種方式幫助承辦保險公司宣傳介紹商業(yè)補充醫(yī)療保險，努力提高參保比例。承辦保險公司要節(jié)約成本，承保理賠等主要服務環(huán)節(jié)應依托自有網(wǎng)點及隊伍開展運營，持續(xù)改善保險服務。
（四）多元籌資鼓勵群眾參保
1．允許職工基本醫(yī)療保險參保人員利用個人歷年賬戶余額購買商業(yè)補充醫(yī)療保險，職工個人歷年賬戶可為其省內基本醫(yī)療保險參保的家庭成員（配偶、子女、父母）購買商業(yè)補充醫(yī)療保險。
2．各地可根據(jù)實際，整合政策性扶貧類商業(yè)補充醫(yī)療保險。
3．鼓勵用人單位和城鄉(xiāng)集體經濟組織為職工和居民購買商業(yè)補充醫(yī)療保險，購買經費按商業(yè)健康保險規(guī)定在計算個人應納稅所得額時予以稅前扣除。
（五）切實提高商業(yè)補充醫(yī)療保險參保和理賠的便利性
1．充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，完善社會醫(yī)療保險與商業(yè)補充醫(yī)療保險聯(lián)動經辦管理模式，通過“浙里辦”和商業(yè)補充醫(yī)療保險承辦保險公司的 APP，全面實施“網(wǎng)上參保”“掌上參保”，電子保單憑證網(wǎng)上生成，一人一單（證）。
2．全面實施醫(yī)保結算“3+N”模式，實行基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付“一站式”結算，解決“看病墊資、理賠跑腿”問題，切實增強群眾的獲得感和滿意度。
四、保障措施
（一）加強組織指導。各地要高度重視商業(yè)補充醫(yī)療保險工作，要統(tǒng)一思想、提高認識、加強指導，相關部門根據(jù)各自職能，排出時間表、路線圖，保障商業(yè)補充醫(yī)療保險相關工作的落實。各市醫(yī)療保障部門要會同相關部門成立商業(yè)補充醫(yī)療保險工作專班，加強組織協(xié)調，研究解決相關問題。各設區(qū)市要根據(jù)本指
導意見結合當?shù)貙嶋H及時制定出臺實施方案，實行商業(yè)補充醫(yī)療保險參保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費征繳同時實施，確保明年商業(yè)補充醫(yī)療保險工作落地施行。
（二）明確責任分工。各級醫(yī)療保障部門要牽頭做好政策設計、承辦保險公司選定、數(shù)據(jù)信息支持、“一站式”結算；銀保監(jiān)部門要與醫(yī)療保障部門加強溝通協(xié)作，對承辦保險公司運營商業(yè)補充醫(yī)療保險情況實施監(jiān)督管理，指導各地保險行業(yè)協(xié)會協(xié)助地方醫(yī)療保障部門做好保險方案制定、承辦主體選定、風險預警等相關工作；財政部門要統(tǒng)籌支持對貧困對象的參保資助；稅務部門要落實好相關商業(yè)補充醫(yī)療保險（商業(yè)健康保險）稅收優(yōu)惠政策；商業(yè)補充醫(yī)療保險承辦公司要加強財務精算，按保本微利原則設計產品，要加強宣傳，擴大群眾參保比例，要努力做好理賠服務，防患保險風險，提高商業(yè)補充醫(yī)療保險信譽。
（三）強化風險防范。在加強政府引導、協(xié)助推廣的同時，相關職能部門應建立健全長效監(jiān)管機制，有效防范信息和廉政等風險，對保險公司的運營要加強風險預警，不斷創(chuàng)新監(jiān)督管理念，轉變監(jiān)管方式，豐富監(jiān)管手段，同步落實風險防范與規(guī)范發(fā)展。
